Wniosek o zasiłek pogrzebowy. Pobierz formularz Z-12

Wniosek o zasiłek pogrzebowy składa się wraz z dokumentami złóż w dowolnej placówce ZUS. Można zrobić to:

• osobiście,
• przez osobę upoważnioną,
• pocztą,
• elektronicznie przez PUE ZUS.

W przypadku złożenia formularza Z-12 elektronicznie przez PUE ZUS, pozostałe dokumenty trzeba złożyć w ZUS osobiście, przez osobę upoważnioną lub wyślij pocztą.

Do wniosku o zasiłek pogrzebowy należy dołączyć:

• skrócony odpis aktu zgonu, albo odpis zupełny aktu urodzenia dziecka z adnotacją, że dziecko urodziło się martwe, albo odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe,
• oryginały rachunków poniesionych kosztów pogrzebu: jeśli oryginały rachunków złożyłeś w banku – kopie tych rachunków (bank musi potwierdzić zgodność z oryginałem),
• dokument, który potwierdza tożsamość wnioskodawcy (np. dowód osobisty, paszport),
• dokument, który potwierdza pokrewieństwo lub powinowactwo z osobą zmarłą (np. skrócony odpis aktu stanu cywilnego lub dowód osobisty) albo dokument potwierdzający umieszczenie dziecka w rodzinie zastępczej – jeśli wnioskodawca się o zasiłek pogrzebowy po członku rodziny,
• zaświadczenie płatnika składek (np. pracodawcy) osoby zmarłej, albo zaświadczenie płatnika wnioskodawcy składek o podleganiu ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, jeśli tytułem do zasiłku pogrzebowego jest podleganie tym ubezpieczeniom osoby zmarłej lub wnioskodawcy (zaświadczenie nie jest wymagane, jeśli zasiłek jest przyznawany z tytułu pokrycia kosztów pogrzebu przez osobę prowadzącą działalność, osobę z nią współpracującą, duchownego lub przez członka rodziny takiej osoby),
• jeżeli pogrzeb był organizowany na koszt Państwa, organizacji politycznej lub społecznej, wymagamy dodatkowo zaświadczenia właściwego organu administracji publicznej lub organizacji o pokryciu kosztów pogrzebu oraz rachunki poniesionych przez kosztów pogrzebu.

Pobierz formularz Z-12 – wniosek o zasiłek pogrzebowy w wersji obowiązującej od 10 czerwca 2022 r.